L'Atelier Théâtre Armélien                                                                    Saison 2013-2014
                                                           Formulaire d'Adhésion
Identité de l'enfant ou de l'adolescent :
Nom et prénom :  ____________________________________________________________
Date de naissance :   _________________________________________________________
Adresse :  __________________________________________________________________
Téléphone :  ________________________________________________________________
E-mail (merci d'écrire lisiblement) :  ______________________________________________
Personne à prévenir en cas d'urgence (et tél.) :  _____________________________________
__________________________________________________________________________

Autorisation parentale :
Je soussigné (nom, prénom du père, de la mère ou du représentant légal) :
__________________________________
autorise (nom, prénom de l'enfant/ de l'adolescent) : _________________________________
     à participer aux activités de L'Atelier Théâtre Armélien ,
     à rentrer seul-e après l'activité :   oui   non ,
accepte que des films et photographies soient montrés (expositions) ou diffusés (journaux
et publications) dans le cadre de L'Atelier Théâtre Armélien ;
et donne pouvoir aux responsables de l'activité pour prendre en mon nom toutes décisions
qu'ils jugeront utiles en cas d'urgence, accident, maladie ou intervention chirurgicale,
y compris anesthésie générale.

___________________________ est allergique à ___________________________________

Ecrire en toutes lettres la mention : Lu et approuvé pour autorisation parentale


Saint-Armel le _______________________                        Signature :




Cotisation pour la saison 2013-2014 :
   Enfant ou adolescent : 100€00 (80€00 à partir du second d'une même famille)




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Prénom et nom : ________________________________________________

                  Reçu d'adhésion et de cotisation pour la saison 2013-2015 :

Montant versé : ............................                             Fait à Saint-Armel le 


                                             Signature du responsable de L'Atelier Théâtre Armélien