L'Atelier Théâtre Armélien                                                         Saison 2013-2014

                                                       Formulaire d 'adhésion adulte

Identité :

Nom et prénom : ___________________________________________________
Date de naissance : ________________________________________________
Adresse et téléphone :  ______________________________________________
 ________________________________________________________________
E-mail (merci d'écrire lisiblement) : _____________________________________

Autorisation :
Je soussigné : _____________________________________

accepte que des films et photographies sur lesquels j'apparais soient montrés
     (expositions) ou diffusés (journaux et publications, site internet de l'association)
      dans le cadre de L'Atelier Théâtre Armélien.


Ecrire en toutes lettres le mention : Lu et approuvé


A Saint-Armel le .........................................                      Signature :


Cotisation pour la saison 2013-2014 :
150€00


.............................................................................................................................................................

Prénom et nom : __________________________________________

                            Reçu d'adhésion et de cotisation pour la saison 2013-2014 :

Montant versé : 150€00                          Fait à Saint-Armel le 

                                                          Signature du responsable de l'association :